Níveis de Amputação

Para Carvalho (2001) e May (1993), o membro residual de amputação é denominado coto.

O coto de amputação, agora considerado como um novo membro, é o responsável pelo controle da prótese durante a posição ortostática e a deambulação.

Para que isso seja possível, ele deve apresentar algumas características, tais como:

  1. Nível adequado: nem sempre o melhor coto é o mais longo. Para alguns níveis de amputação, como na de Chopart, podemos obter resultados menos satisfatórios com a protetização e reabilitação;
  2. Coto estável: a presença de deformidades nas articulações proximais ao coto pode dificultar a deambulação e a protetização;
  3. Presença de um bom almofadamento;
  4. Bom estado da pele: coto com boa sensibilidade, sem úlceras e enxertos cutâneos facilita a reabilitação cutâneos facilita a reabilitação;
  5. Ausência de neuromas terminais: para certos níveis a presença de neuromas impede o contacto e/ou descarga distal;
  6. Boa circulação arterial e venosa, evitando isquemia e estase venosa;
  7. Boa cicatrização: as suturas devem ser efectuadas em locais apropriados conforme o nível de amputação. As cicatrizes não devem ser irregulares, hipertróficas ou apresentar aderências, retracções, deiscências e supurações;
  8. Ausência de edema significativo (Carvalho, 2001).

Para a padronização da terminologia ortoprotésica foi desenvolvido uma sistema de classificação internacional para a definição dos níveis de amputação:

  1. Parcial de dedos e pé – Excisão de qualquer parte de um ou mais dedos do pé;
  2. Desarticulação do nível da articulação metatarso-falângica;
  3. Parcial de dedo do pé/ ressecção em raio. Ressecção do 3º, 4º e 5º metatársicos e dedos;
  4. Transmetatársico – amputação através da secção média de todos os metatarsos;
  5. Symes – desarticulação da tíbio-társica, podendo envolver a remoção dos maléolos e das partes distais do peróneo e da tíbia;
  6. Amputação transtibial – é realizada entre a amputação de Symes e a desarticulação do joelho. Podemos dividi-la em 3 níveis, ou seja, em amputação transtibial do terço proximal, médio e distal. Para esses níveis, devemos considerar a importância funcional da articulação do joelho na reabilitação e na deambulação dos pacientes amputados.

A descarga de peso, nas amputações transtibiais, independentemente do nível de amputação, deverá ser realizada no tendão rotuliano, entre a borda inferior da rótula e a tuberosidade anterior da tíbia, e nas regiões com tecidos moles localizados nas faces externa, interna e posterior do coto. Nos casos em que não for possível realizar tais pressões, realizaremos apoio nos músculos da coxa ou tuberosidade isquiática. Os cotos transtibiais apresentam uma tendência à deformidade em flexão do joelho tanto maior quanto mais proximal for o nível de amputação.

A amputação transtibial distal apresenta um coto bastante longo, resultando num grande braço de alavanca e bom controlo sobre a prótese. Neste nível podemos encontrar problemas como escoriações e úlceras, o que é muito perigoso em pacientes com problemas vasculares.

A amputação transtibial média é considerada ideal para esse nível. Com um bom almofadamento terminal e bom comprimento de coto, os pacientes não encontram grandes dificuldades na reabilitação. Antigamente, quando não havia pele suficiente para as suturas traumáticas, os cirurgiões costumavam sacrificar o comprimento do coto de amputação, realizando amputações mais proximais. Com as técnicas de revestimento cutâneo, já é possível priorizar o comprimento do coto, realizando cobertura cutânea por meio de retalhos.

Com o objectivo de preservar o joelho, algumas técnicas têm sido adoptadas, tais como amputações bem proximais, excisões da tíbia, flaps mediais e enxertos cutâneos.
Assim as principais vantagens deste nível, comparando com um mais proximal são:

  1. Manutenção da articulação do joelho;
  2. Menor gasto energético durante a marcha;
  3. Facilidade para colocação/ remoção da prótese;
  4. Marcha mais fisiológica

Na amputação transtibial proximal, a deformidade em flexão de joelho está quase sempre presente. Nos cotos muito proximais, alguns autores preconizam a ressecção do peróneo com reinserção dos seus ligamentos, melhorando, desse modo, a forma do coto.

  1. Desarticulação do joelho – Foi durante muito tempo evitada e substituída pela amputação transfemoral, pois era considerada pelos cirurgiões e fisioterapeutas como um mau nível de amputação, principalmente pela dificuldade e estética das protetizações. Actualmente sabe-se que esta tem inúmeras vantagens em relação à anteriormente utilizada. Esta amputação é bastante indicada a pacientes com traumatismos ortopédicos irreversíveis, para casos de anomalias congénitas da tíbia e/ ou peróneo e para alguns tumores mais distais.

Na desarticulação do joelho, preconiza-se a preservação da rótula. Para esse nível, é indicada a descarga distal, proporcionando maior propriocepção ao paciente amputado. Em virtude do comprimento total do fémur, o paciente com desarticulação do joelho apresenta uma boa alavanca de movimento, conseguindo um grande controlo sobre a prótese. Alguns pacientes apresentam um ligeiro grau de deformidade em flexão da anca causado por posturas inadequadas.
Assim, este nível tem várias vantagens em relação à amputação transfemoral:

  1. Maior braço de alavanca;
  2. Maior força muscular;
  3. Possibilidade de descarga distal;
  4. Bom controlo rotacional sobre as próteses;
  5. Melhor suspensão protética;
  6. Facilidade para colocação e remoção da prótese;
  7. Menor gasto energético durante a deambulação
  8. Amputação transfemoral – refere-se a todas as amputações realizadas entre a desarticulação do joelho e a anca. Como nas amputações transtibias, também podemos dividir em 3 níveis, isto é, amputação transfemoral no terço proximal, médio e distal.

O coto neste nível de amputação tende a apresentar uma deformidade em flexão e abdução da anca. Verificamos que quanto mais proximal o nível de amputação, maior a tendência à deformidade.

A redução de músculos com função adutora, atrofia muscular e inadequado mecanismo de fixação diminuem as forças dos adutores facilitando o desvio postural e alterando a marcha. Para os pacientes transfemorais, está totalmente contra-indicada a descarga distal. Para isso, os encaixes protéticos são confeccionados de modo que suportem a descarga de peso em apoio isquiático e/ou nas paredes laterais do coto, dependendo do tipo de encaixe utilizado.

Os amputados transfemorais apresentam durante a marcha um gasto energético 65% maior que cidadãos não amputados.

  1. Desarticulação da anca – a amputação é feita a nível da articulação coxo-femural, a pélvis fica intacta.
  2. Hemipelvectomia – ressecção da metade inferior do osso ilíaco.

A avaliação do nível da amputação e da qualidade do coto, são de fundamental importância, e destes aspectos depende em grande parte as possibilidades de reabilitação do indivíduo (Lianza, 1982). No entanto a maior parte das amputações situam-se nas regiões acima e abaixo do joelho.

Tabela. Incidência por 100,000 de amputações traumáticas

Tabela. Incidência por 100,000 de amputações traumáticas

  • lisane

    fratura de radio ate a prega do braço quando se faz necessario e qual a complicações quando ha uma cirurigia que necessita ser feita e nao e realizada por causa da burocracia e a demora agrava a situação do paciente alguem se poder me auxiliar exclarecendo duvidas
    obrigado